診療お申込み｜一般社団法人日本国際メディカルサポート

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診療お申込み

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患者情報

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必須氏名（ローマ字）
必須性別	男性女性
必須生年月日
必須電話番号
必須住所
必須目的	診断治療人間ドックセカンドオピニオン
必須希望訪日時期	予定あり未定希望訪日時期：
必須家族歴ご家族の中、大きな病気などありましたらご記入ください。ない場合は「無い」とご記入ください。
必須既往歴今までかかった大きな病気や受けた手術などありましたらご記入ください。ない場合は「無い」とご記入ください。
必須現病歴今回診断された病気や現在治療中の病気などありましたらご記入ください。ない場合は「無い」とご記入ください。
必須現在の症状どんな症状、いつ頃からをご記入ください。

※1.家族歴や既往歴がない場合は「無い」とご記入ください。
※2.母国で受診した診療情報がある場合、添付してください。
※3.外国語の診療情報は英語あるいは日本語に訳してから添付してください。
※4.いただいた診療情報につきましては、業務以外の目的には使用しません。

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